2010年8月24日，河南航空有限公司E190机型B-3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元。空难过去了四年多，在这四年多的时间里，我们的安全管理人员有什么思考或反思？管理理念有什么提升或变化？
四年以来我们没有再发生大的航空事故，但是小的不安全事件依然时有发生，于是各航空公司划定了形形色色的安全“红线”，大有“沾上死、挨上亡”之意。于是涉事机组、乘务员纷纷被停飞、辞退，大批管理干部下岗。然而，重罚之下并没有带来安全，不安全事件依然在不断发生，仅2013年，我们就发生可控飞行撞地/空中撞障碍物、危险接近/飞行冲突、冲出/偏出跑道、跑道侵入、跑道外接地、擦尾/擦发动机/擦翼尖/擦机腹、迷航/偏航、通信中断、地面撞障碍物、雷击、车辆与航空器碰撞、航空器与设备/设施碰撞、跑道混淆等事故征候若干起。我们不禁要问：中国民航怎么了？民航安全管理怎么了？如此重罚为什么依然不能有效遏制不安全事件的发生？为此，我们有必要先看看国际同行的航空安全是如何管理的。
近年来，随着安全管理体系（SMS）以及国家安全方案（SSP）等安全管理理念的引入，国际民航界提出了将ICAO附件中有关安全管理的条款整合、完善后形成一个新的附件的要求，在此背景下，国际民航组织于2013年7月发布了ICAO附件19《安全管理》和第三版Doc9859《安全管理手册》，对ICAO各缔约国及其服务提供者的安全管理提出了新的要求。而在此之前的各版本Doc9859《安全管理手册》就早已提出了航空安全管理的新理念：
1、关于安全的定义：
我们大多数安全管理部门都相信：通过设计或者干预甚至重罚操作人员，可以将所有可导致不安全事件的因素都控制起来，实现零事故。然而在现在这种开放又充满变化的操作环境里，这种绝对控制的目标是无法实现的。虽然在航空领域已经使用了目前最完善的措施来防止出现失败或操作失误，这些失败或失误还是会出现。因此我们必须承认：没有人可以保证人类的行动或是人造的系统可以绝对避免危险源和操作失误。
安全是一个具有相对而非绝对意义的概念，在具体操作环境中由于各种危险源而导致的安全风险在一个安全系统中应该是可以被接受的，关键因素仍然是控制。只要安全风险和操作失误被控制在适度的范围里，一个开放而又充满变数的系统，比如说民用航空系统，就会被认为是安全的。也就是说，在一个安全系统中，只要安全风险和操作失误被控制在适度的范围里，就是可以被接受的。安全被逐渐认为是一种对组织过程的管理，这种组织过程的目标是将操作环境中因危险源后果带来的安全风险处于“组织”的控制之中。因此，作为SMM手册的目的，安全被定义为：安全是一种状态，即通过持续性危险源识别与安全风险管理过程，将人员伤害或财产损失的几率降至并保持在一种可接受的水平或其以下。
换言之，安全与否，取决于其管理主体能否对整个组织过程的安全风险实施有效管理，其中包括对人的管理。在绝大多数人眼里，航空安全保障来自于机组，其实不然，机组只是航空运行整个组织过程的一个环节，而即便在这个环节上，机组对于安全责任的承担能力，并不完全取决于自己，还取决于管理主体（组织）给予他的各种训练、评价和委派。
2、事故调查
国际航空业对组织事故的调查分析，大多采用詹姆斯·雷森教授的一个简单而又有效的模型。这个模型对事故调查及原因分析提供了一种方法和方向。由于类似航空这样复杂的系统是由多层防御进行保护的，单一某个点的失误很难导致事故的发生。设备的漏洞或者操作的失误并不是打破安全防御的原因，而是其诱因。根据这种模型，事故的发生需要许多因素的共同作用。系统的顶层做出了一系列决策，这些决策作为隐性条件一直处于休眠状态，直到在某个具体操作环境中，其效果或者破坏性才被激发出来，而那些设备漏洞或操作失误只是这些决策的延迟反映罢了，在这些具体的操作环境中，人为错误或者说操作层面上的显性失效成为导致破坏系统安全防御的隐患条件的诱因。
隐性条件是指在事故发生前就已在系统存在，由诱因而变得明显的那些条件。隐性条件的结果也许很长一段时间内都处于潜伏状态。这些隐患条件通常并不被视为是有害的而被忽视，因为开始的时候，没有人认为它们有问题。
简单地讲，任何事故的发生都有两个因素：由决策者的顶层设计缺陷埋下的地雷以及操作者的失误点燃的导火索。
3、组织事故（雷森模型）
顶端设计决定着“组织过程”，这是航空运行组织者直接控制的过程。该过程包括：政策的制订、计划、沟通、资源配置等等。顶层设计造成的组织过程中的隐患条件随时可能会打破由技术、培训、规章组成的系统防御。系统防御通常被认为是遏制隐患条件和人为失误的最后一层安全网。
通常组织事故的发生有两方面因素：1、顶层设计的组织过程导致的隐性条件和显性条件（因素1），2、由技术、培训、规章组成的系统防御。目前大多数减少安全风险的方法是加强现有的防御或者发展新的防御系统（因素2）。组织过程的隐患条件无时无刻都在冲击着由操作人员的技术、培训、规章组成的最后一道安全防线。从组织事故管理的角度来看，安全技术管理工作正是应该监控组织程序，认定隐患条件，从而加强防御（管控因素1）。当然，也应该改善工作场所的条件以遏制显性失效的发生，因为正是这一系列因素的共同作用才会导致安全事故。
也就是说，由操作人员的技术、培训、规章组成的最后一道安全防线不应该是唯一的一道防线，防止事故的发生，是整个安全防御系统的责任。
至此，我们有必要对照ICAO事故调查分析的原则和方法，对伊春8.24空难作一个简单的原因分析和判断。
根据官方调查分析报告可以看出，该事故的发生正是由于上述两个因素共同作用而造成的，顶端设计的不足导致了隐性条件的存在（因素1），而由技术、培训、规章组成的最后一道安全网，没有有效防御、也不足以有效防御隐性条件和人为失误（因素2）的冲击，事故的发生有其一定的必然性，符合组织事故的典型特征：
1、顶层设计并没有有效控制着整个运行过程（因素1）。
调查报告指出：总公司“对河南航空安全管理中存在的问题督促整改不到位”。“对河南航空安全管理督促指导不力，对公司安全生产资金投入不足的问题协调沟通不够、管理不力”。“2006年7月至2010年4月，汇润投资控股深圳航空期间，深圳航空对河南航空安全运行所需的资金和技术支持不够，注册资本一直未到位，且频繁调动河南航空经营班子，影响了员工队伍稳定和安全、质量管理”。“2010年5月国航股份控股深圳航空后，深圳航空新的领导班子虽意识到河南航空安全管理存在问题的严重性，专门进行了安全督导，但未能在短时间内有效解决河南航空安全管理方面存在的诸多问题”。
“河南航空安全管理薄弱，飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题”。说明顶层设计者（公司）非常清楚部分人员（非齐全军一人）的违规行为而没有有效地加以防范，这种对于违规视若不见的举措，间接地向飞行人员暗示了这些违规的合法性，而可能变相助长了这种违规风气或文化的蔓延，导致了严重不安全因素的长期存在。
“根据河南航空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察”。公司在非常清楚该机长技术状况的情况下，没有通过技术手段对机长进行有效的技术评估，或者明知其技术状况不胜任机长岗位的情况下将其聘为机长，勉为其难地使其作为最后一道安全防御网去弥补组织系统的各种漏洞。这种机长聘用标准的不清晰或者错误，也作为隐性条件为整个公司的飞行队伍的技术管理及飞行运行带来严重的安全隐患。
同时该公司没有通过改善工作场所的条件以遏制显性失效的发生（“频繁调动河南航空经营班子，影响了员工队伍稳定和安全、质量管理”）。由此可见，河南航空顶层设计没有有效监控组织程序，没有有效认定并管控隐患条件，导致大量隐性条件的长期存在，而这些隐性条件在航空业都是很低级，然而也是致命的。
2、该公司没有通过技术、培训、规章构成最后一道有效的安全防御网。（因素2）
人员方面，训练、聘用标准低，致使像齐全军这样存在严重技术缺陷的飞行员走上机长岗位，加上其他人员“飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题”，使其未能组织一个“合格的”机组“首次执行”伊春机场飞行任务，“飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好”，从而导致“成员之间交流不畅，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用”。
训练方面，针对“技术管理记录”严重的技术问题的机长没有组织有效的培训纠正其问题；乘务员应急训练质量，难以保障乘务员的应急处置能力，致使空难发生后不能立即组织有效救援，将空难损失降到最低。
规章方面，针对“部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题”，没有引起顶端设计者足够的重视，间接导致了集体规章意识的淡薄，致使机组人员在没有目视参考的情况下，在低于最低高度时仍然降落而造成空难。
由此可见，尽管该公司聘用、委派的机组人员是合法的，但在特殊情况下不足以应对高难度的飞行环境，不足以作为最后一道防御网有效防御和遏制由顶层设计缺陷带来的隐性条件对安全体系的冲击，从而最终导致了事故的发生，事故发生的根源在于组织管理的问题，而涉事机长只是点燃了一根导火索而已。
回到文章前面谈到的问题，四年来，在重罚之下我们的安全状况为什么没有改观？我们真的从“伊春8.24空难”中吸取教训了吗？答案似乎是否定的。我们好像并没有真正检讨在安全管理上，组织系统方面存在的问题，而只是把挑剔的目光投向了操作者——机组以及管理干部。于是带冰雪霜起飞、空中失去通信、重着陆、着陆冲偏出跑道、飞错高度、不稳定进近、车辆刮碰飞机、地面飞机碰撞、落地擦树梢、擦天线等依然禁而不止。
再看看我们周围的其他行业，现在还有人骂中国足球运动员吗？没有了，因为大家明确了问题的根源不在运动员，而在于行业的组织管理；还有人骂往牛奶中添加三聚氰胺的牧民和小商贩吗？没有了，因为大家清楚了问题的根源在于组织管理。这样的改变正是来源于法律政策的导向、引导作用，以及行业内部的冷静而科学的反思。
伊春空难的发生，表面看来是机组的违规行为造成的，而其深层次的原因则是多方面、全方位的。面对惨痛的教训，伊春空难让我们反思的应该是如何从根本上分析顶层设计或技术管理的问题，反思组织系统中的问题。如果不从根本上认识到组织管理对飞行运行安全的重要作用，认真分析组织系统中存在的问题、查找组织管理中的安全隐患，继续单纯地从机组方面查找原因，将无法从根本上扭转中国民航的安全管理状况，也无法实现从民航大国到民航强国的转变，因为草虽然被割掉了，但是种子、根以及适合它们生长的土壤还在。
党的十八大报告提出“全面推进依法治国”，“加快建设社会主义法治国家”，将“全面推进依法治国”确立为推进政治建设和政治体制改革的重要任务，将依法治国方略提到了一个更新的高度。而依法治国首先要建立健全一个完整、科学的法律体系，应该摒弃“不严惩不足以平民愤”的“平民愤”式的处理原则，法律政策不应让“民愤”左右科学管理，甚至影响行业发展，而应该作为导向，引导群众和媒体冷静、客观、理性地看待民航飞行不安全事件，不能让“民愤”以及对肇事者的严惩掩盖了组织系统的安全隐患，淡化了组织系统的安全责任，否则将不利于构建我国民航业长期健康发展的生态环境。
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